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BROTE AGUDO: varios ensayos han demostrado la eficacia de una corticoterapia sistémica para los brotes agudos de intensidad media. Para el tratamiento por vía oral se recomiendan prednisona, prednisolona o metilprednisolona . Se recurre a la prednisolona o metilprednisolona para la administración i.v. El tratamiento se iniciará con una dosis de 50-60 mg/d de equivalente de prednisolona, en función del peso corporal. La posología se reducirá, según la respuesta clínica hasta la remisión (en general 40 mg/d o 1 mg/kg día. No existe una posología fija, no reducir la dosis según un esquema fijo). Un tratamiento de 4-6 semanas de duración suele ser insuficiente. No existe consenso sobre el intervalo entre las dosis de corticoides sistémicos y la duración del tratamiento de mantenimiento después de la remisión (se puede instaurar una terapia de 6 meses a dosis de 5-10 mg de equivalente de prednisolona para disminuirla progresivamente). En caso de efectos adversos graves o de rechazo del paciente, se renunciará a los corticosteroides . La mayoría de los expertos opinan que es preferible la vía parenteral si fracasa la vía oral o en caso de subíleo. Los corticosteroides no se han de administrar si existen abcesos sin drenar. No se mantiene la contraindicación después del drenaje. El budesonido, de efecto local, es útil para los brotes de intensidad media a moderada, o en caso de localización ileoceliacal. Al ser menos eficaz, se aconseja usarlo (9 mg/d) en caso de intolerancia a los corticoides sistémicos. Los aminosalicilatos también pueden ser útiles en monoterapia (2,4-4,5 g/d; esta misma dosis se recomienda como tratamiento preventivo, después de un brote agudo o de una operación). Su eficacia está documentada por ensayos clínicos. No está demostrada la superioridad de la asociación aminosalicilatos + corticosteroides en relación a la monoterapia (corticosteroides). Los tratamientos siguientes no tienen ningún interés para los brotes agudos: azatioprina, metotrexato, ciclosporina, anticuerpo CD4 , anticuerpo del factor tumoral necrótico (TNF), heparina, ciprofloxacina y el factor XIII . Se puede recurrir a los agentes inmunosupresores en caso de brotes agudos con recidivas frecuentes, si no hay remisión entre los brotes o en caso de ineficacia o intolerancia a los corticosteroides. En primera elección se usan la azatioprina (1-2,5 mg/kg día) o la 6-mercaptopurina, seguidas por el metotrexato. La azatioprina y la 6-mercaptopurina se aconsejan también en caso de que no haya respuesta a los corticosteroides.(= corticoterapia a posologías altas ineficaz pasadas las 6 semanas). En caso de que no haya respuesta a los corticosteroides, el budenosido, la sulfasalazina, la mesalazina, la ciclosporina, anticuerpo CD4, anticuerpo TNF, heparina o factor XIII no están indicados. En caso de afectación distal se utilizan enemas y supositorios en caso de afectación anorectal. El metronidazol se aconseja en caso de fístulas. No se han dado recomendaciones sobre la duración del tratamiento. FORMA CRONICA, ACTIVA: (síntomas persistentes durante más de 6 meses): las formas refractarias o resistentes a los esteroides se tratarán, en primera elección, con azatioprina (dosis inicial: 2,5 mg/kg día) durante un mínimo de 2 años. Una alternativa posible es el metotrexato (25 mg i.m. 1 vez/semana). El efecto de la azatioprina no se nota hasta pasados 6 meses de tratamiento (se está estudiando una terapia con una dosis de carga inicial que sólo será posible si no existen deficiencias metabólicas y que requiere controles de la fórmula sanguínea). También son posibles las asociaciones corticosteroides + azatioprina y aminosalicilatos.
Palabras claves:
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