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DERIVADOS OPIÁCEOSPharmaceutical Care España 2002;4:340-348
Tratamiento de sustitución a los derivados opiáceos. Revisión bibliográfica.
Programa de mantenimiento con metadona: Son los programas que han tenido una mayor impacto social y sanitario.
-Historia: Sus inicios se remontan a mediados de los años 60 en EEUU, en 1966 un comité de la OMS reconoce su interés. En España, el Real Decreto 75/1990 publicado en el año 96 modifica un Real Decreto anterior y amplía, diversifica y flexibiliza los requisitos para el desarrollo de dichos programas.
-Farmacología y farmacocinética de la metadona: La metadona es un compuesto de naturaleza opiácea que fue sintetizado al final de la segunda guerra mundial por Scott y Chen. En la posguerra se descubrió que su efecto analgésico duplica al de la morfina. Su forma más adecuada de administración es la vía oral, aunque también se puede administrar por vía parenteral. Por vía oral se absorbe un 85 % tras dos horas. La unión a proteínas plasmáticas es de un 71-87 %. Se metaboliza en el hígado dando lugar a la forma activa. Su vida media es de 13 a 55 horas. Un 10 % se elimina sin metabolizar y el resto es depurado en forma de matabolitos a través de la orina, sudor y bilis.
-Interacciones de la metadona con otros fármacos: Los fármacos que potencian el metabolismo hepático reducen las concentraciones plasmáticas de metadona y pueden provocar síndrome de abstinencia en algunos pacientes. Existen interacciones con algunos fármacos utilizados en el tratamiento del SIDA. La zidovudina aumenta su toxicidad y algunos autores señalan una disminución del efecto opiáceo. Algunos inhibidores de la proteasa como el indinavir aumentas los niveles plasmáticos. En el caso de la cimetidina, cuando se interrumpe la toma puede provocar apariciones del síndrome de abstinencia. Los depresores del sistema nervioso central pueden provocar depresión auditiva. Los acidificantes de la orina aumentan la eliminación de la metadona y los alcalinizantes la disminuyen.
-Características de los programas de mantenimiento de metadona: Incluyen muchos tipos de programas diferentes. Unos únicamente proporcionan la metadona mientras otros además ofrecen terapias de prevención de recaídas, tratamiento de psicopatología concomitante, evaluación de otras patologías como el VIH o hepatitis, asesoramiento en recursos sociales y legales. Los programas también se diferencian en la dosis, duración y forma de administración de la metadona. En general se observan dos filosofías: los programas orientados al cambio y los programas con orientación paliativa.
-Criterios de admisión: El perfil del usuario de drogas es mayoritariamente varón y heroinómano, últimamente se han producido una serie de cambios que han llevado ha aumentar sus problemas. El protocolo de admisión requiere una serie de datos personales y relativos a su drogrodependencia. Se consideran pacientes prioritarios las mujeres embarazadas y los pacientes con VIH avanzado con CD4 inferior a 200 y tuberculosis activa.
-Criterios de alta: Se distinguen tres tipos: altas médicas, altas voluntarias o abandonos y altas involuntarias o expulsiones.
-Duración del tratamiento: No está claramente establecida. La remisión de la adicción a narcóticos depende de la interrupción del consumo ilegal de opiáceos y no de la presencia o ausencia de farmacoterapia. Existen tres planteamientos clínicos: los que consideran que determinados pacientes deberían continuar el tratamiento de forma indefinida, los que creen que se debe estimular al paciente para dejar el programa de mantenimiento con metadona y los que plantean que la decisión debe ser individualizada.
-Dosis de metadona: La dosis debe individualizarse de forma que prevenga la aparición del síndrome de abstinencia durante 24 horas, consiga eliminar la apetencia y bloquee los efectos euforizantes de la heroína. Habitualmente las dosis adecuadas se sitúan entre 60 y 120 mg al día. En mujeres embarazadas debe evitarse iniciar la desintoxicación antes de las 14 semanas y después de las 32 semanas de embarazo.
-Métodos de administración de la metadona: La administración se realiza de forma líquida. Es posible que el paciente pueda llevarse la metadona a casa si está estabilizado, presenta trastornos médicos que así lo exijan o en situaciones de urgencia. Por el contrario esta práctica está desaconsejada si el paciente presenta signos y síntomas de abstinencia, riesgos de complicaciones debidas a otra enfermedad, ausencia de metadona en las muestras de orina, tiene comportamientos delictivos o en entorno familiar inestable.
Algunas oficinas de farmacia están integradas en los programas de mantenimiento de metadona.
Otros tratamientos
-LAAM (Levo alfa acetilmetadol): Su principal ventaja es que no requiere una administración diaria. Como la metadona es un agonista opiáceo sintético de los receptores Mu. Se absorbe vía oral y se metaboliza vía hepática produciendo metabolitos activos de semivida más prolongada. Se absorbe rápidamente y alcanza la concentración máxima a las 1,5-2 horas. Se administra 3 veces por semana y su efecto es más suave y estable que el de la metadona. Como desventaja presenta que las concentraciones plasmáticas y sus metabolitos sólo se alcanzan después de dos o tres semanas de tratamiento. Las dosis habituales son entre 60 y 100 mg al día, tres veces por semana. El LAAM presenta interacciones farmacológicas con agonistas opiáceos (morfina y heroína), antagonistas opiáceos (naloxona y naltrexona) y con otros depresores del sistema nervioso central (alcohol y benzodiacepinas). En la actualidad su utilización es mínima, en EEUU un 20 % de los centros están tratando pacientes con esta medicación. Existe poca información y su coste es elevado.
-La Naltrexona: Es un agonista opiáceo puro. Es activo por vía oral y presenta pocos efectos secundarios, antagoniza el efecto de dosis habituales de opiáceos y previene el desarrollo de dependencia física de los mismos. Va dirigida a pacientes que salen de un programa de desintoxicación hospitalaria para orientarse a la abstinencia en un programa libre de drogas. Un programa de naltrexona requiere apoyo farmacológico y psicológico a los pacientes y adecuada selección de los pacientes. Las fases del programa son: inducción, estabilización y mantenimiento. El tratamiento ideal sería de un año, como mínimo 6 meses.
Programas de intercambio de jeringuillas
El primer programa se puso en marcha en Holanda en 1984, en España se inició el 1989 en el País Vasco. Estos programas proveen a los usuarios de drogas por vía parenteral material de inyección estéril y otro tipo de servicios de forma gratuita a cambio de la entrega de sus jeringuillas usadas. Sus objetivos son reducir el número de jeringuillas contaminadas en el medio ambiente, reducir la reutilización y favorecen el acceso a los servicios socio-sanitarios. Estos programas poseen un gran potencial para reducir la difusión del VIH entre las personas que se inyectan droga.
CONCLUSIÓN: Estos tratamientos son formas eficaces e imprescindibles de asistencia a muchos drogodependientes, su eficacia debe valorarse por los beneficios que aporte a la propia persona, pueden generar beneficios para la colectividad y deberían ir acompañados de otras medidas de apoyo. En 1997 un grupo de expertos realizó un metaanálisis sobre estos programas que confirmó su efectividad en reducir el consumo de opiáceos, la delincuencia y la transmisión de enfermedades infecciosas.
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