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En este artículo los autores responden a la pregunta: ¿Cuáles son los datos de eficacia y seguridad de los nuevos fármacos trombolíticos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio? Los primeros fármacos disponibles fueron la estreptocinasa y la urocinasa, después se comercializó la anistreplasa. En el ensayo clínico ISIS-3 los resultados sobre la eficacia con estreptocinasa y anistreplasa fueron similares y el riesgo de hemorragia intracraneal ligeramente superior con esta última. Posteriormente se comercializaron los trombolíticos de segunda generación, alteplasa y prourocinasa. En el ensayo GUSTO-I el tratamiento con una infusión acelerada de alteplasa redujo en un 1% la mortalidad en términos absolutos en comparación con la estreptocinasa, aunque aumentó ligeramente el riesgo de hemorragia intracraneal. Los trombolíticos de tercera generación poseen una selectividad mayor sobre la fibrina y/o una semivida de eliminación más prolongada y pueden administrarse en uno o dos bolos en lugar de en una infusión de una hora o más. En el ensayo clínico RAPID-2 el tratamiento con dos bolos de reteplasa mejoró en mayor grado la reperfusión coronaria comparado con la infusión acelerada de alteplasa. Pero estos resultados no se correspondieron con una mayor reducción de la mortalidad en los ensayos INJECT y GUSTO III, en el primero los dos fármacos fueron equivalentes y en el segundo no se confirmó la superioridad de la reteplasa respecto a la alteplasa. Además en el estudio INJECT se observó un aumento de las hemorragias craneales con reteplasa. En el ensayo ASSENT-2 no se observaron diferencias de mortalidad entre los pacientes tratados con tenecteplasa y los tratados con alteplasa, tampoco se observaron diferencias en la frecuencia de hemorragias intracraneales. En el estudio InTIME-II no se observaron diferencias de mortalidad entre los pacientes tratados con lanoteplasa y alteplasa, pero el riesgo de hemorragias intracraneales fue claramente superior en el grupo tratado con lanoteplasa. Debido a estos resultados se ha detenido la investigación con este fármaco. Otros fármacos de tercera generación como la estafilocinasa y saruplasa se hallan en investigación y todavía no se dispone de datos de grandes ensayos clínicos. Por otra parte, en un reciente metaanálisis se ha observado un incremento del riesgo de hemorragia intracraneal de aproximadamente un 25% con la administración en bolos de los trombolíticos, en comparación con la administración en infusión. Este trabajo se ha criticado porque ha analizado datos de ensayos muy diferentes. Los autores concluyen que como los costes son similares, la decisión de utilizar un trobolítico nuevo depende de la valoración que se haga localmente sobre si la simplificación del tratamiento puede ampliar la población a la que se administra trombolíticos en los servicios de urgencias o unidades coronarias, o reducir el riesgo de errores de dosificación de las infusiones. Asimismo, para definir con más precisión la relevancia de la administración en bolos y la incertidumbre sobre el riesgo de hemorragia intracraneal, es necesario realizar estudios de su efectividad en la práctica clínica real y valorar los resultados de los ensayos clínicos que están investigando estos fármacos en combinación con heparinas de bajo peso molecular y antagonistas de los receptores IIb/IIIa.
Palabras claves:
  • ANISTREPLASA
  • TENECTEPLASA
  • ALTEPLASA
  • RETEPLASA
  • INFARTO
  • TROMBOLÍTICOS
  • ESTREPTOCINASA

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