DICAF

La diabetes mellitus tipo II está asociada con complicaciones a largo plazo como la retinopatía, nefropatía y neuropatía. El retraso en su diagnóstico hace que aproximadamente un 20 % de los pacientes en el momento del diagnóstico presenten alguna evidencia de complicaciones microvasculares o neurológicas. Asimismo, comparado con un individuo sin diabetes tipo II, estos pacientes tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de presentar enfermedad cardiovascular. Diversos ensayos clínicos han demostrado que la terapia intensiva para normalizar los niveles de glucosa disminuye las complicaciones en los pacientes con diabetes tipo II. Los objetivos metabólicos en pacientes con diabetes tipo II son hemoglobina glicosilada menor de 7 %, media de glucosa plasmática en ayunas de 90 a 130 mg/dL y glucosa postpandrial menor de 180 mg/dL. Además de un control intensivo de la glicemia se debe tratar de forma agresiva la hipertensión y la dislipemia. El tratamiento tradicional de la diabetes se inicia con medidas no farmacológicas seguidas de la introducción de agentes orales. La terapia con insulina normalmente es el último escalón. Esta estrategia se ha aplicado dejando pasar mucho tiempo entre los diferentes escalones, por lo que normalmente hasta que un paciente inicie el tratamiento con insulina has pasado unos 10-15 años y ya existen complicaciones. Dentro de los cambios de estilo de vida deseable, la pérdida de peso es el principal objetivo conjuntamente con un aumento de la actividad. Las sulfonilureas y la metformina son los fármacos más antiguos y más frecuentemente utilizados. Estos tienen un efecto hipoglucémico similar y parece que tienen una duración de su efectividad limitada, la mayoría de los pacientes requieren un cambio o añadir medicación después de 5 años de tratamiento. Otros fármacos hipoglucemiantes como los inhibidores de la a-glicosidasa (acarbosa, miglitol) y las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona) tienen un papel en la terapia combinada. La insulina a menudo no se utiliza a las dosis necesarias para alcanzar los valores de glucemia recomendados. Sus efectos adversos incluyen ganancia de peso y hipoglucemia, pero el principal problema es el rechazo a un fármaco inyectado. Existen pocos estudios que hayan comparado los diferentes regímenes de insulina, por lo que es difícil establecer cual es el mejor. Un inicio temprano del tratamiento con insulina ha llevado a la remisión en algunos pacientes con diabetes tipo II. En cuanto a las combinaciones de fármacos, hay varias posibilidades. La más utilizada es la asociación de insulina y sulfonilurea, esta asociación no es sinérgica así que se podrían obtener resultados similares aumentando la dosis de insulina. Una sulfonilurea más metformina, insulina más metformina, tiazolidindionas más metformina o insulina, y cualquiera de los fármacos más acarbosa son otras de las posibles combinaciones. El autor acaba describiendo una serie de áreas de incerteza como si el inicio temprano del tratamiento con insulina mantiene la normoglucemia durante largo tiempo y si es coste-efectiva esta intervención o determinar los efectos de un tratamiento más temprano y más agresivo y de la prevención en los riesgos de enfermedad cardiovascular.