DICAF

La vulvovaginitis se considera recurrente cuando se presentan 4 o más episodios al año. Suele asociarse con más frecuencia a C. albicans (10-15%), aunque a menudo se asocia a C. glabrata (5-10%). Su incidencia no disminuye con la edad. Entre los múltiple factores condicionantes de las recidivas, cabe destacar que los tratamientos inadecuados pueden dar lugar a una erradicación incompleta, que aumenta la frecuencia de recidibas. Antes de comenzar el tratamiento de las recurrencias se debe identificar la especie responsable, puesto que algunos casos de C. glabrata son resistentes a imidazoles. En la mayoría de los casos serán C. albicans, sensible a imidazoles. El tratamiento se iniciará con una pauta de inducción, con los mismos parámetros que los brotes agudos, seguido tras la erradicación, de un tratamiento de mantenimiento que dura de 2 a 6 meses. Con estas pautas se ha demostrado una disminución de la frecuencia de las recurrencias. El clotrimazol intravaginal se usó para la prevención de las recurrencias a dosis de 500 mg al mes. Con estas dosis se realizaron diversos estudios frente a placebo que resultaron contradictorios, y frente a ketoconazol, donde se puso de manifiesto una menor eficacia en cuanto al porcentaje de recaídas. Por todo ello, hoy en día se aconseja utilizar dosis de 500 mg semanales. El ketoconazol oral se usa diariamente a dosis de 100 mg diarios, o 400 mg diarios durante 5 días cada inicio de la menstruación. En los ensayos clínicos actualmente disponibles, la pauta a bajas dosis parece ser más eficaz. El itraconazol oral se puede usar a dosis de 400 mg mensuales que se pueden repartir en dos dosis mensuales de 200 mg. En los ensayos clínicos estas pautas se han asociado a un índice de recurrencia del 35%. En un ensayo se observó mayor índice de recurrencias que con clotrimazol intravaginal, aunque esto se puede explicar por la elevada tasa de abandonos con itraconazol. También se proponen dosis alternativas de 100 mg al día. Fluconazol, a dosis de 150 mg al mes se ha mostrado eficaz frente a placebo. A estas dosis no se ha mostrado más efectivo que ketoconazol diario, lo que si se ha demostrado en regímenes 100-150 mg semanales, estudios en los que además ha mostrado un mejor perfil de seguridad y cumplimiento. Con el tratamiento de mantenimiento a menudo no se consigue erradicar el tratamiento, por lo que un 30-70% de los pacientes vuelven a sufrir recaídas uno o dos meses después de finalizar el tratamiento. En estos pacientes, una vez confirmado que el germen causal es el mismo, se debe volver a repetir el tratamiento de inducción, seguido del de mantenimiento durante 6-12 meses. En los casos de que, más que una recurrencia, se observe persistencia del microorganismo, habrá que confirmar que no nos encontramos ante una C. albicans resistente a imidazoles.