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Las conclusiones de los estudios realizados con opioides son que el paciente con dolor crónico no asociado a enfermedad terminal puede alcanzar satisfactoriamente la analgesia usando una dosis de opioides estable con un mínimo riesgo de adicción. También se han realizado estudios comparativos con dosis únicas o infusiones cortas de opioides que confirman la respuesta a varios tipos de dolor, incluyendo el dolor neuropático. Un principio fundamental en el tratamiento del dolor es que la dosis de opioide debe ser incrementada hasta que se alcanza la máxima analgesia con efectos adversos mínimos. Los expertos aconsejan que en el tratamiento del dolor crónico la dosis inicial se debe alcanzar en semanas, las dosis deben ser moderadas y los incrementos de dosis se deben realizar con extrema precaución. La tolerancia a opioides es un fenómeno farmacológico que se desarrolla con el uso repetido de opiodes y lleva a la necesidad de incrementar la dosis para mantener unos efectos analgésicos equipotentes. Además, el uso prolongado de opioides puede estar asociado con el desarrollo de una sensibilidad anormal al dolor. Estos dos procesos, conjuntamente con la progresión de la enfermedad, pueden contribuir a una aparente disminución en la eficacia de la analgesia y hacer necesario una escalada de dosis. El tratamiento crónico con opioides induce cambios hormonales, principalmente un incremento de la prolactina y una disminución de LH, FSH, testosterona y estrógenos. También se producen cambios inmunológicos, se altera el desarrollo, diferenciación y función de las células inmunes y se ven afectados tanto el sistema innato como el sistema adaptativo. Actualmente se intenta proteger a los pacientes de los efectos adversos de la terapia con opioides y asegurar un cuidadoso seguimiento y realizar la supresión del tratamiento si los objetivos no se alcanzan. El tratamiento de estos pacientes es difícil cuando no existe una buena respuesta al mismo por lo que el médico suele incrementar la dosis de opioides a demanda del paciente aunque no se hayan cumplido los objetivos terapéuticos. Dosis de morfina superiores a 180 mg no se han validado en ensayos clínicos con pacientes con dolor crónico y se podrían considerar excesivas. Pero más importante que la dosis en sí misma es la necesidad de realizar frecuentes escaladas de dosis a lo largo del tiempo una vez se ha conseguido la dosis estable. La formulación y el regimen utilizado debe ser consensuados con el paciente según el tipo de dolor, estilo de vida y preferencias. El cambio de opioide puede ser útil cuando falla la escalada de dosis. La metadona funciona especialmente bien en la rotación de opioides y se puede empezar al menos a la mitad de dosis equivalente del primer opioide. Si a pesar de estas estrategias la escalada de dosis no funciona, muchas veces la única forma de saber si el tratamiento con opioides es útil consiste en suprimir el tratamiento durante 2 o 3 meses. Si el paciente no mejora se puede reiniciar a dosis más bajas que las previas.
Palabras claves:
  • DOLOR CRÓNICO
  • EFECTOS ADVERSOS
  • OPIOIDES

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