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La leucemia mieloide aguda (LMA) es una alteración neoplásica clonal de las células progenitores hematopoyéticas que se caracteriza por una parada en la diferenciación celular y una hiperproliferación celular. Los factores pronósticos más importantes en cuanto a la supervivencia de los pacientes con LMA son las alteraciones citogenéticas y la edad. La edad interviene como factor de mal pronóstico y las alteraciones citogenéticas sirven para clasificar la LMA en tres categorías: de riesgo bajo, intermedio y alto. Otros factores que afectan negativamente a la supervivencia son: la presencia de un síndrome mielodisplásico previo, los antecedentes de tratamiento con citostáticos o con radioterapia por otras enfermedades malignas y la mutación del gen FTG-3. El tratamiento consta de varias fases. En primer lugar se realiza un tratamiento de inducción a la remisión de la LMA. El tratamiento de inducción estándar, que se aplica por igual a pacientes con riesgo bajo, intermedio o alto, consiste en 7 días de tratamiento con citarabina y 3 días de tratamiento con antraciclinas (esquema 3+7). La daunorrubicina se suele administrar a dosis de 45-60 mg/m2/día. Algunos ensayos aleatorizados prospectivos sugieren que la idarrubicina o la mitoxantrona son más efectivas que la daunorrubicina en pacientes jóvenes. La citarabina se administra por vía intravenosa en forma de bolos a dosis de 100-200 mg/m2/día o bien en infusión continua, durante un periodo de 7 días. Si no se consigue una remisión completa con un primer ciclo del esquema 3+7, se debe repetir nuevamente el tratamiento de inducción, aunque esto es un factor que predice una alta probabilidad de recaída. Con estas combinaciones se consigue una tasa de remisiones completas del 70-80% en los adultos menores de 60 años y del 50% en los mayores de 60 años. Diversos estudios in vitro han demostrado que la presencia simultánea de citarabina y G-CSF o GM-CSF produce un aumento de los niveles intracelulares del metabolito activo de la citarabina y un incremento de la incorporación de la citarabina al ADN, con lo que se potencia la toxicidad de este citostático sobre los progenitores leucémicos. En diversos ensayos en los que se administró G-CSF de forma concomitante con la quimioterapia de inducción (sensibilización con CSF) se comprobó un aumento significativo (9%) en la supervivencia libre de enfermedad. Este efecto fue más notorio en los pacientes con LMA de riesgo intermedio, en los que, además, se observó un aumento de la supervivencia tanto global como en la libre de eventos. A pesar de la relativamente alta de remisiones completas que se consiguen con los tratamientos de inducción, sólo un 25-40% de los pacientes continúan vivos y libres de enfermedad a los 5 años. Por esto, tras alcanzar la remisión es necesario aplicar más tratamiento para eliminar la enfermedad residual y aumentar la probabilidad de supervivencia a largo plazo. La alternativa con mayor poder antileucémico es el trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, pero esto conlleva una alta mortalidad relacionada con el procedimiento, así como una gran morbilidad a largo plazo debida a la aparición de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica. Los abordajes terapéuticos basados en altas dosis de citostáticos seguidos o no de trasplante autólogo de células progenitoras son actualmente la alternativa para la mayoría de los pacientes. Los esquemas quimioterápicos más aceptados como tratamiento de consolidación son los que combinan citarabina a dosis intermedias (500 mg/m2) con antraciclinas o mitoxantrona, y los que utilizan únicamente citarabina a dosis altas (3 g/m2/12h, durante 3 días). En esta segunda etapa las estrategias de tratamiento se adaptan al riesgo de la LMA. El progreso alcanzado en el tratamiento de los pacientes jóvenes con LMA se debe a las dosis mayores de quimioterapia que son capaces de tolerar. Los pacientes de edad avanzada no tienen esta buena tolerancia, y además sus células leucémicas suelen ser intrínsecamente más quimiorresistentes. Por esto, los pacientes mayores de 60 años, el grupo más numeroso en la LMA, son los que menos se benefician de los tratamientos descritos, con una supervivencia estimada a los 5 años del 10%. Los tratamientos habituales se asocian con una gran morbilidad, no asumible en muchos de los pacientes mayores. En estos casos se plantean otras alternativas como gemtuzumab-ozogamicina o los fármacos inhibidores de la farnesiltransferasa. En los últimos años, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la LMA ha llevado al desarrollo de nuevos fármacos antileucémicos con novedosos mecanismos de acción, que se espera que tengan una cierta acción terapéutica, sobre todo en combinación con los fármacos quimioterápicos convencionales.
Palabras claves:
  • Leucemia
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