Digest

 

Los errores de medicación son un tema de rigurosa actualidad y foco de preocupación constante para el colectivo de farmacéuticos de hospital1-3. Otros colectivos profesionales se han sumado a la preocupación por el tema; como ejemplo podemos citar la sesión plenaria sobre riesgos sanitarios del XXII Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, con tres ponencias sobre el tema4-6 así como el estudio ENEAS presentado recientemente por el Ministerio de Sanidad y Consumo. En el ámbito de la farmacia oncológica fue un hito, en España, la elaboración del ""Documento de consenso para la prevención de errores de medicación en quimioterapia"", como documento base para establecer sistemáticas normalizadas de trabajo que redujeran la probabilidad de errores de medicación en este campo. Este estudio retrospectivo, revisó los errores detectados por el farmacéutico en las prescripciones de quimioterapia recibidas durante los años 2003 y 2004 con el fin de describir y analizar la contribución del servicio de farmacia en la detección de errores en la prescripción de tratamientos citostáticos. Durante el periodo estudiado se prepararon en el servicio 43.188 dosis de citostáticos parenterales, para 3.959 pacientes. El número total de errores detectados fue de 135 (3,1/1.000 preparaciones). La distribución de los errores es la siguiente: dosis incorrecta 38,5%, omisión de medicamento 21,5%, medicamento erróneo 11,1%, frecuencia errónea y duración incorrecta 9,6% cada uno, paciente erróneo 7,4%, velocidad de administración incorrecta 1,5% y vía de administración incorrecta 0,7%. Todos los errores se clasificarían como categoría de gravedad B, ya que se solventaron en el servicio de farmacia antes de dispensar los medicamentos. Destacar que al menos 66 de ellos podrían clasificarse como acontecimiento adverso potencial. Señalar también que en 11casos se detectaron reducciones erróneas de dosis y en 12 omisiones de citostáticos, lo que conlleva una posible disminución de eficacia terapéutica. A pesar de la baja incidencia de errores detectados en la prescripción de quimioterapia, la gravedad potencial de los mismos convierte el proceso de validación farmacéutica en un punto clave para mejorar la seguridad del paciente.
Palabras claves:
  • Errores de medicación
  • Errores de prescripción
  • Quimioterapia
  • Fármacos citostáticos

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