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La terapia de reemplazo renal en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal se introdujo hace aproximadamente 50 años, sin embargo, el momento óptimo para el inicio de la diálisis es todavía objeto de debate. En los últimos años ha habido una tendencia a iniciar la diálisis en un nivel relativamente alto de la tasa de filtración glomerular (TFG), basada en el supuesto de que la diálisis a partir del principio puede evitar los numerosos problemas médicos y sociales asociados a la uremia avanzada. La iniciación prematura de la terapia de reemplazo renal tiene un impacto importante en la vida diaria de un paciente, dada la carga personal de diálisis. Por lo tanto, definir el momento óptimo para el inicio de la diálisis es muy importante. Los estudios retrospectivos, con todas sus debilidades inherentes, no mostró un beneficio de supervivencia con el inicio temprano de la diálisis. Por el contrario, los pacientes que iniciaron diálisis con un aclaramiento de creatinina relativamente baja tienden a sobrevivir más. Al menos dos estudios recientes atribuyen este resultado. El cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada se basa en la concentración de creatinina sérica. El cálculo de la TFG estimada, si se basa en el uso común de modificación de la dieta en enfermedad renal (MDRD) la ecuación de Cockcroft-Gault puede ser muy imprecisa cuando la función renal es extremadamente reducida. A pesar que una concentración de creatinina sérica baja, generalmente, indica una mejor tasa de filtración glomerular, una concentración de creatinina baja también puede ser causada por la masa muscular disminuida debido a la desnutrición o puede ser inducida por sobrehidratación. Cooper y colaboradores estudiaron los resultados del informe de la iniciación de diálisis temprana o tardia (IDEAL), un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado en pacientes adultos con enfermedad progresiva renal en etapa terminal y con atención nefrologíca. Fueron asignados al inicio previsto de la hemodiálisis o diálisis peritoneal cuando la tasa de filtración glomerular estimada era o 10-14 ml / min. Por 1.73 m2 (comienzo temprano) o 5-7 ml por minuto por 1,73 m2 (comienzo tardío). En otras palabras, la presencia de síntomas de la uremia condujo a avanzar el inicio de la diálisis en la mayoría de los pacientes en el grupo de inicio tardío. La conclusión importante del estudio es que la espera para iniciar la diálisis hasta que aparezcan signos de uremia sin riesgo para el paciente o el inicio de ésta sobre la base de un valor predefinido TFG estimada, no mejora el resultado. Debido a que el estudio IDEAL considera tanto la TFG estimada y los síntomas, los resultados del estudio son difíciles de comparar con los registros de anteriores estudios en los que la decisión de iniciar la diálisis antes o después se basó solo en la tasa de filtración glomerular estimada y no en la presencia de síntomas de la uremia. Teniendo en cuenta los resultados del estudio, el uso de catéteres temporales, con sus altos riesgos de infección y la estenosis, probablemente se puede evitar y los pacientes dispuestos a comenzar la diálisis peritoneal pueden evitar la hemodiálisis temporal. El ensayo IDEAL se apoya en la práctica ya que la mayoría de los nefrólogos inician a los pacientes en terapia renal de reemplazo sobre la base de factores clínicos en lugar de criterios numéricos, tales como la tasa de filtración glomerular estimada. La temprana remisión a un nefrólogo proporcionará un programa organizado de educación y una planificación cuidadosa antes del inicio de la diálisis, y son las piedras angulares de esta estrategia.
Palabras claves:
  • Nefropatía
  • Insuficiancia renal
  • Diálisis
  • Inicio temprano

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