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El dolor crónico del escroto se define como el episodio de dolor escrotal persistente o recurrente asociado con síntomas sugestivos de infección urinaria o disfunción sexual, aunque muchos pacientes no tienen una causa identificable para explicar su malestar. Al dolor crónico escrotal se le denomina en varios términos: orchalgia y orchidynia que, en realidad, se refieren al testículo en sí y la epididimitis crónica. Tanto la Comunidad Europea de Urología (EAU) como la Sociedad Internacional de Continencia han adoptado el término genérico de síndrome de dolor escrotal para incluir el síndrome de dolor testicular y el síndrome de dolor después de la vasectomía. Según un cuestionario echo por urólogos suizos la incidencia fue de 350 a 400 casos de dolor crónico escrotal por cada 100 000 hombres al año. La causa del dolor en el escroto puede ser referido o el resultado de un proceso patológico localizado, aunque en muchos casos es idiopática. El síndrome de dolor post-vasectomía en auditorias observacionales y estudios de seguimiento sugieren que el dolor crónico sigue la vasectomía en el 1-15% de los hombres. La etiología de este dolor no es clara, pero los autores de un estudio que comparó hombres vasectomizados con no vasectomizados sugirieron que la obstrucción funcional del conducto deferente, formación de granulomas en el cordón espermático y epididimitis crónica idiopática fueron las posibles causas del dolor. La etiología de la epididimitis crónica no está clara, pero puede incluir anteriores infecciones bacterianas como la prostatitis, infecciones de transmisión sexual e infección después de la cirugía, trauma, o micción retrógrada. En el síndrome de dolor testicular las causas de dolor crónico son numerosas: idiopática, después de vasectomía, un trauma previo o cirugía testicular (incluyendo herniorrafia, reparación de hidrocele, y varicocelectomía ),tumores, post-infecciones, post-torsión, dolor que se irradia, neuropatía diabética, la imipramina retirada y poliarteritis nodosa. Aunque un estudio retrospectivo de 34 pacientes con dolor testicular con seguimiento de más de nueve años, mostró que hasta un 25% de éstos no tenían una causa obvia para su síntomas. El dolor escrotal crónico se diagnostica e investiga con: Una evaluación clínica exhaustiva en la que cada componente del escroto, incluyendo el epidídimo, cordón, conducto deferente, y el cuerpo de los testículos, se palpa para sentir la sensibilidad y bultos. A menudo es suficiente para hacer un diagnóstico de detección local. Un examen rectal se debe realizar para buscar anormalidades de próstata y examinar los músculos del piso pélvico y un estudio de orina puede detectar una infección del tracto urinario. La ecografía escrotal puede ser útil como una herramienta de diagnóstico y tranquilizar al hombre ansioso que no tiene cáncer testicular. Sin embargo, cuando el dolor se localiza en el epidídimo, y en ausencia de otros signos clínicos positivos, la ecografía es improbable que sea útil. Como tratamiento farmacológico se usa el tratamiento empírico con antibióticos de uso frecuente prescritos por los médicos generales y urólogos para la epididimitis crónica y es el sugerido por las directrices de la Asociación Europea de Urología, numerosos ensayos controlados aleatorios y la mejora percibida en los síntomas de los pacientes apoyan esta política. La analgesia a largo plazo administrada regularmente con medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o paracetamol (o ambos) pueden controlar el dolor con algunas dosis de amitriptilina. El enfoque quirúrgico debe ser considerado solamente después del fracaso de la gestión médica. El tratamiento postquirúrgico del dolor escrotal crónico es muy difícil, y todas las medidas conservadoras deben ser discutidas antes de considerar la intervención. Se han descrito diversas técnicas: epididimectomía parcial o total, orquiectomía inguinal, reversión de la vasectomía, y denervación microquirúrgica del cordón espermático. Sólo los datos retrospectivos están disponibles para todas estas técnicas y, siempre, un pequeño número de pacientes involucrados. Los datos sugieren que una orquiectomía inguinal es preferible a la vía escrotal, y que epididimectomía tiene un papel limitado en el tratamiento del dolor escrotal intratable, con tasas de éxito tan bajo como 32%. Es importante destacar el bajo número de participantes en dichas series de casos y la variación en los resultados. Actualmente se carece de una base de pruebas que permita a los médicos abandonar el uso de antibióticos empíricos, que no tienen una clara evidencia de beneficio. La denervación microquirúrgica se puede ofrecer a los pacientes en quienes el tratamiento médico no ha tenido éxito. Este procedimiento consiste en la identificación y el aislamiento de los conductos deferentes, el músculo cremáster y los vasos testiculares dentro del cordón espermático y la clara identificación de la arteria testicular. Esto se logra mediante la aplicación de agentes vasodilatadores o ecografía micro-Doppler, junto con los lazos de aumento o un microscopio quirúrgico. Todas las estructuras, además de la arteria testicular, el conducto deferente y uno o dos vasos linfáticos, se coagulan y seccionan utilizando ""bipolar diathermy"". Éste es quizás el avance más interesante hasta la fecha, con un estudio prospectivo europeo de 35 pacientes que informaron tasas del 96% de éxito (completo sin dolor) después de dos años y medio de seguimiento. Varios estudios retrospectivos también han mostrado tasas del 71 hasta 100% de éxito con un seguimiento de entre 16,6 hasta 31,5 meses. Sin embargo, antes de que este tratamiento surja como una opción, es necesario un mayor nivel de evidencias.
Palabras claves:
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