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La disminución del colesterol LDL con un regimen de estatinas reduce los riesgos de infarto de miocárdio, accidente isquémico vascular y la necesidad de revascularización en pacientes que no tienen enfermedad renal, pero sus efectos en pacientes con enfermedad renal crónica de moderada a grave son inciertos. Con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la combinación Simvastatina-Ezetimiba en pacientes con enfermedad renal se realizó el estudio SHARP, un ensayo randomizado doble ciego que incluyó 9270 pacientes con enfermedad renal crónica (3023 de ellos en diálisis) sin antecedentes conocidos de infarto de miocárdio o revascularización coronaria. A los pacientes se les asignó aleatoriamente en una proporción 4:4:1 la combinación de simvastatina 20mg/d + ezetimiba 10mg/d, placebo o simvastatina 20mg/d (este último grupo fue rerandomizado al año para asignarle la terapia combinada o placebo. La clave pre-específica de resultados fue el primer evento ateroesclerótico importante (Infarto de miocardio no fatal o muerte coronaria, accidente cerebrovascular no hemorrágico o cualquier procedimiento de revascularización). Todos los análisis se hicieron con la intención de tratar a los pacientes. La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 61 años, siendo dos terceras partes hombres y una quinta parte con diabetes mellitus, mientras que aproximadamente una sexta parte tuvo enfermedad vascular. En comparación con placebo o simvastatina sola, la terapia combinada no se asoció con el exceso de miopatía, toxicidad hepática, biliar o complicaciones durante el primer año de seguimiento. Comparado con placebo las diferencias medias de colesterol LDL fueron de 43mg/dl (1,10 mmol/L) a 1 año y de 33mg/dl (0,85mmol/L) a los 2,5 años. En los 4650 pacientes asignados a recibir la terapia combinada simvastatina+ezetimiba, el diferencial de promedio de colesterol LDL se mantuvo en los 0,85 mmol/L después de un seguimiento de 4 a 9 años, y se produjo una reducción proporcional del 17% en cuanto a eventos ateroscleróticos importantes. Un grupo reducido y no significativo de los pacientes asignados a la terapia combinada tuvo un infarto de miocardio no fatal o murió por enfermedad coronaria. Si hubo una reducción significativa en ICTUS no hemorrágico y procedimientos arteriales de revascularización entre los pacientes que recibieron la terapia simvastatina+ezetimiba. Después de la ponderación para los subgrupos específicos en cuanto a la reducción del colesterol LDL, que no hubo una buena evidancia de la proporción de efectos en la aparición de eventos ateroscleróticos importantes diferenciada entre los diferentes subgrupos examinados, fue similar incluso entre los que eran tratados con diálisis y los que no lo eran. El aumento del riesgo de miopatía fue sólo de 2 de cada 10.000 pacientes al año de tratamiento con la terapia combinada y no hubo evidencia en cuanto al exceso de riesgos de hepatitis, cálculos biliares o cáncer, ni tampoco un aumento significativo de mortalidad por cualquier causa vascular. La reducción de los niveles de colesterol LDL con simvastatina (20mg/d) y ezetimiba (10mg/d) disminuye de forma segura el riesgo de eventos ateroscleróticos importantes en un amplio nº de pacientes con enfermedad renal crónica de moderada a severa. No obstante, la instauración de este tratameinto a largo plazo en estos pacientes debe ser evaluado en profundidad. En un gran estudio de cohorte de base poblacional en Inglaterra y Gales, destinadas a controlar los efectos no deseados de las estatinas durante un periodo de 6 años (en contraste con los 4,9 años de seguimiento en SHARP), el uso de simvastatina se asoció con un mayor riesgo de insuficiencia renal, incluso en dosis de 10-20 mg /día. Además, estudios in vitro han demostrado que la simvastatina promueve la muerte celular en los PTC murino por la disminución de la proporción de proteína antiapoptótica de la proteína pro-apoptóticos, lo que indica que la degeneración tubular renal es posible con el uso prolongado de este fármaco. Por tanto, dados los posibles efectos perjudiciales plausibles de simvastatina sobre la salud renal, estos tratamientos deberian ser evaluados durante un período más largo a través de estudios multicéntricos y meta-análisis. Mientras tanto debe tenerse precaución con este tratamiento por los efectos de la simvastatina sobre la salud renal. Otras referencias: Am Heart J. 2010 Nov;160(5):785-794.e10
Palabras claves:
  • Colesterol LDL
  • Simvastatina
  • Ezetimiba
  • Placebo
  • IAM
  • Evento aterosclerótico

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