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La guía SEPAR y la guía GOLD recomiendan la terapia inhalada con corticoides administrada en combinación con broncodilatadores para el tratamiento habitual de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que cumplen unos determinados criterios de gravedad. Estas recomendaciones se basan en una revisión Cochrane en la que se muestra una reducción del número de exacerbaciones (0,2 por paciente y año), y en una mejora en la calidad de vida (medida por el cuestionario de St. George para síntomas respiratorios). En esta revisión de 47 ensayos clínicos no se encontró disminución de la mortalidad ni mejoría en el volumen espirado durante el primer segundo (FEV1). La reducción del número de exacerbaciones fue la media ponderada de 5 estudios que se incluyeron en el metaanálisis. En esta revisión no se analizaron las neumonías como efecto secundario. Aunque en las guías clínicas mencionadas se describe la aparición de las neumonías asociadas al tratamiento con esteroides inhalados, según el parecer de los investigadores, no se analiza suficientemente. Este año ha sido publicada una revisión sistemática donde aparece un incremento importante del número de neumonías en los enfermos que son sometidos a esta terapia farmacológica, por ello se decidió realizar un análisis de las revisiones sistemáticas que incluían las neumonías como resultado desfavorable en la terapia inhalada con corticoides. Para calcular el impacto clínico que supone este incremento de neumonías, se calculó el número de tratamientos necesarios para dañar (NNTH). Se utilizaron diferentes estrategias de búsqueda con varios descriptores. Finalmente de las 37 revisiones sistemáticas preseleccionadas de PubMed, tras ser revisadas, quedaron 7 en las que se analizó el resultado neumonía. Tras el análisis de las diferentes revisiones, en todos los estudios menos en uno se describe el aumento en el riesgo de neumonías. Se obtubieron diferentes valores de NNTH, con un estimador puntual que estaría entre 30-40, lo que signi?ca que por cada 40 sujetos que tratados con corticoides inhalados, uno al menos sufrirá una neumonía. Una revisión sistemática en la que sólo se usó un metaanálisis de pacientes individuales no encontró esa relación para la budesonida. Llama la atención también que cuando en el análisis se usa una perspectiva temporal (más de tres años) los datos son más alarmantes, con un NNTH de 12 (entre 8-20). No se observan diferencias entre dosis altas de ?uticasona (1.000 mcg/día) en comparación con dosis bajas (500 mcg/día). Tras el análisis realizado, algunas revisiones se llevaron a cabo a partir de un horizonte temporal de 4 meses de exposición como mínimo, y otras no ofrecieron límite temporal; unas son más recientes e incluyen más ensayos y otras son más antiguas con menos estudios, pero en general todas revelan como,efecto secundario la neumonía. En las diferentes ?chas técnicas de los fármacos comercializados en España se describe bien el aumento de riesgo de bronquitis agudas y neumonías, y se añade el aviso de que la aparición de neumonías en enfermos con una EPOC grave debiera hacer reconsiderar el uso de estos fármacos. Sin embargo, sorprende que no se detallen estos datos en las guías de práctica clínica para que el profesional pueda también optar por una mejor prescripción, evaluando el balance beneficio-riesgo. No cabe duda de que los corticoides inhalados deben seguir siendo un importante recurso terapéutico para un determinado fenotipo de pacientes con EPOC, sobretodo en aquellos con obstrucción ventilatoria grave y exacerbaciones frecuentes. Lo que se pone en entredicho es el uso sistemático e indiscriminado en todos los casos que no cumplan una determinada de?nición de gravedad. Así pues parece claro que existe un aumento del número de neumonías en los enfermos que utilizan la terapia inhalada con corticoides para el tratamiento de su EPOC en situación de estabilidad clínica, siendo la budesonida la que no parece asociarse al incremento de estas neumonias, posiblemente por su rápido metabolismo y menor permanencia de la molécula en el pulmón. Hay una relación clara entre el tiempo de exposición al corticoide inhalado y la producción de neumonías. No se observan diferencias signi?cativas entre dosis altas frente a dosis bajas de corticoides inhalados, aunque es probable que esta a?rmación pueda ser matizada en el futuro pues los estudios que muestran este resultado son pocos y no especí?camente orientados a este objetivo. Haría falta una información explícita para el paciente sobre los riesgos derivados de la terapia inhalada con corticoides, sobre todo a largo plazo, para poder emitir una decisión terapéutica compartida desde la evidencia existente y evaluando el balance beneficio-riesgo del tratamiento.
Palabras claves:
  • EPOC
  • Neumonía
  • Corticoides inhalados
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  • Beneficio

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