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MECANISMO. Roflumilast inhibe específicamente la fosfodiesterasa 4 (PDE4), una enzima que degrada la c-AMP (adenosin monofosfato cíclico) de las células estructurales y de las células inflamatorias. Un inhibidor de esta enzima tiene un gran poder antiinflamatorio. ESTUDIOS. Los dos estudios que han permitido la autorización de Roflumilast han sido financiados por el fabricante. Los resultados de los dos estudios que incluyeron pacientes con EPOC, con edad superior a 40 años, fumadores o ex fumadores, son muy similares. Un tratamiento base con beta-2miméticos simpaticomiméticos de corta y de larga duración, así como un anticolinérgico de acción corta fue posible durante el estudio. Por contra , los corticoesteroides no fueron autorizados. Durante el tratamiento por via oral, cerca de 1500 pacientes fueron asignados a recibir 500 ?g de roflumilast al día o placebo. Los critérios primarios de évaluacion fueron las modificaciones del volumen expiratorio máximo en 1 segundo como parámetro de la obstrucciónbronquial y el nº de exacerbaciones; los critérios secundarios fueron, entre otros, la intensidad del distres respiratorioasí como la concentración de proteína C-reactiva como parámetros de la inflamación crónica. RESULTADOS. sEn un periodo de 52 semnas la mejora del VEMS fue estadísticamente significativa con roflumilast (CI 95%: 35-62; p<0,0001 [2]), pero sólo del 4-5%. El distres respiratorio de los pacientes no mejoró demasiado. Roflumilast no presentó efectos antiinflamatorios (protína C-reactiva) clínicamente pertinentes. El número de exacervaciones descendió de 1,37 a 1,14 por paciente y año, lo que corresponde a un NNT (number needed to treat) de 3,6 a 5,3 para prevenir una exacerbación al año. REACCIONES ADVERSOS E INTERACCIONES. Diarrea (8-9%), náuseas (3-5%) y pérdida de peso son las reacciones adversas más frecuentes. El peso corporal se vió disminuido significativamente en el curso de un año y, dado que la EPOC se asocia a un bajo peso (o a caquexia pulmonar) éste es un mal pronóstico, por lo que no debe utilizarse este tratamiento en pacientes con EPOC y bajo peso. Los trastornos psíquicos (p. ej. Insomnio, trastornos de la ansiedad, depresión), asi como las tentativas de suicidio se observaron también en algunos pacientes. Dado que roflumilast se metaboliza por los CYP3A4 y CYP1A2, es necesario evitar toda asociación con sus inductores (p.ej. rifampicina, carbamacepina) e inhibidores (p.ej. eritromicina, ketoconazol) potentes del CYP450. COMENTARIO. Los broncodilatadores de larga duración forman parte del tratamiento estándar de la EPOC moderada. En la EPOC severa a muy severa, los corticoides inhalados son los fármacos prescritos actualmente como suplemento y ésto hace que no sea posible evaluar si roflumilast presenta una eficacia suplementaria en la práctica cotidiana. Roflumilast está también autorizado en USA aunque La Food and Drug Administration (FDA) se pronunció inicialmente en contra debido a sus importantes efectos adversos gastrintestinales. LIMITES. El hecho que los estudios para el registro no hayan autorizado su empleo con corticoides inhalados supone un problema real. La EPOC es una enfermedad inflamatoria crónica que responde, generalmente, bien a los corticoides. Además, los estudios no han comparado la eficacia con teofilina u otros medicamentos utilizados habitualmente en el tratamiento de la EPOC.
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