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La conciliación de la medicación por parte del farmacéutico clínico debe intentar prevenir las discrepancias en la medicación crónica de los pacientes, así como evitar otros problemas relacionados con medicamentos.

Se realizó un estudio retrospectivo a una cohorte de pacientes (mayores de 65 años que tomaran más de 1 medicamento) admitidos en la unidad de geriatría aguda de un hospital universitario belga y seguidos por farmacéuticos clínicos entre septiembre 2009 y abril 2010. El objetivo de este estudio era cuantificar la frecuencia de las discrepancias, determinar la influencia de las intervenciones de los farmacéuticos clínicos sobre las discrepancias e investigar si podían estar asociadas a determinantes relacionados con el paciente.

El proceso de conciliación al ingreso identificó 681 discrepancias en 199 pacientes. Aproximadamente 81.9% de los pacientes tuvo por lo menos una discrepancia en el historial farmacoterapéutico obtenido por el médico al ingreso. Los farmacéuticos clínicos llevaron a cabo 386 intervenciones, las cuales fueron aceptadas en un 72.3% de los casos. Durante la hospitalización se detectaron 165 discrepancias, la mayoría de las cuales se debían a que la intervención al ingreso no fue aceptada. Al alta, se detectaron 554 discrepancias identificadas en los informes de alta, y un 50.2% de estas eran discrepancias respecto el historial farmacoterapéutico al ingreso. La probabilidad de experimentar discrepancias al ingreso aumentó en 47% por cada medicamento adicional incluido en el historial de medicación.

Las discrepancias en el historial de medicación al ingreso no siempre están correlacionadas con discrepancias durante la hospitalización debido a las intervenciones de farmacéuticos clínicos. Sin embargo, las discrepancias en el informe farmacoterapéutico obtenido por el médico al ingreso pueden asociarse con por lo menos la mitad de las discrepancias detectadas en el informe de alta.

La conciliación de medicación llevada a cabo por un farmacéutico clínico puede reducir estas discrepancias, si la información errónea recogida por el médico en el historial de medicación es corregida y cada cambio intencional en el plan de medicación se documenta bien durante la hospitalización y en el alta.

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