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En los pacientes afectos de fibrilación auricular, en caso de riesgo trombótico elevado, el anticoagulante de referencia en profilaxis es la warfarina, ajustada según el INR. Dabigatrán es una alternativa cuando es imposible de mantener el INR en el márgen de referencia. En caso de riesgo moderado, la warfarina o la aspirina son alternativas razonables. Rivaroxabán es un inhibidor del factor Xa, y está autorizado en los pacientes con fibrilación auricular sin anomalía valvular asociada y un riesgo trombótico moderado o alto. La evaluación del fármaco se basó en un ensayo aleatorizado de no inferioridad, doble ciego en el que se comparo rivaroxabán (20 mg ó 15 mg, según función renal) con warfarina. Se reclutaron 14.264 pacientes con fibrilación auricular y con un riesgo trombótico elevado, sin anomalías vasculares asociadas ni riesgo hemorrágico importante. No se dispone de otros estudios comparativos respecto a aspirina ni dabigatrán. La mayoría de pacientes recibieron tratamiento al menos durante 18 meses. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global (aproximadamente un 5%), ni en la incidencia de accidentes vasculares o de embolias sistémicas (2% anual). Se critica el realizar el análisis de eficacia en aquellos pacientes que acabaron el tratamiento, al excluir pacientes que pudieran haber interrumpido el tratamiento por efectos adversos o por retirar el consentimiento. Además el ajuste de la dosificación de la warfarina no fue la óptima, ya que el INR objetivo sólo se mantuvo durante una media de un 55% del tiempo. Se critica la posología utilizada para el estudio (20 mg en una única toma diaria), ya que según algunos estudios farmacocinéticos previos sería más idóneo administrar el fármaco en 2 tomas diarias. Alrededor de un 35% de pacientes en los 3 grupos interrumpieron el tratamiento de forma prematura. La incidencia global de hemorragias y de hemorragias graves fue parecida entre ambos fármacos (un 15% y un 3,5% respectivamente). La mortalidad por hemorragias fue menor para rivaroxabán (0.24% vs 0.48%). Hubo más hemorragias digestivas graves asociadas a rivaroxabán (3.2% vs 2,02%), aunque menos intracraneales (0.8% vs 1.2%). Los efectos de rivaroxabán se ven aumentados en caso de asociarse con inhibidores del citocromo P450 y con medicamentos que puedan alterar la función renal. Se debe evitar también la asociación con otros fármacos antitrombóticos. Se concluye que en el caso de pacientes con fibrilación auricular con elevado riesgo trombótico el fármaco de elección es la warfarina. Dabigatrán sería una alternativa en pacientes frágiles y que rivaroxabán no aporta nuevos datos que pudieran hacer modificar la práctica habitual.
Palabras claves:
  • Rivaroxaban
  • fibrilación auricular
  • riesgo trombótico

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