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La adecuada elección de los tratamientos requiere actualmente un análisis del balance riesgo-beneficio. Sin embargo, a veces el clínico se encuentra en una zona gris en la que no hay la información necesaria para una clara toma de decisiones. Este es el caso de infecciones del sistema nervioso central (SNC) o de articulaciones, por ejemplo, en el caso de la inyección de corticoides contaminados con hongos filamentosos. Este caso afectó potencialmente a 14.000 personas a finales de 2012 en Estados Unidos. Una vez ocurren los síntomas, el pronóstico suele ser pobre. Se cree que el tratamiento temprano reduciría la morbilidad y mortalidad en estos casos. Sin embargo, una cuestión importante es la aproximación en aquellos casos expuestos pero que no tienen síntomas o tienen síntomas muy leves. En estos casos hay que considerar los efectos adversos de una terapia preventiva, que pueden incluir complicaciones debidas a punciones lumbares, nuevas infecciones y la posible transferencia del hongo desde la epidural hasta el espacio subaracnoideo. Los epidemiólogos explican que los primeros 6 meses desde la exposición son los más peligrosos, por lo que habría que considerar la punción lumbar en cualquier persona con síntomas leves durante este periodo. Actualmente, el CDC no recomienda el uso indiscriminado de antifúngicos en estos pacientes expuestos ya que menos del 2% han desarrollado infecciones invasivas. En este caso se tiene en cuenta el riesgo de efectos adversos a nivel de SNC, hígado y piel que puede producir voriconazol, aunque generalmente sea bien tolerado. Además los ensayos clínicos que sirvieron para aprobar este y otros antifúngicos se dieron en condiciones no comparables a esta situación. Si se presume o está documentada la infección en el SNC se propone la administración de voriconazol a altas dosis (6 mg/kg dos veces al día), con la posibilidad de administrar voriconazol y anfotericina B de forma conjunta. El CDC recomienda la monitorización de voriconazol entre niveles plasmáticos de 2-5 mcg/mL en el estado estacionario. Niveles superiores podrían estar asociados a mayor riesgo de hepatotoxicidad y neurotoxicidad. La vía de administración es importante para alcanzar rápidamente los niveles necesarios y evitar la toxicidad. Actualmente la vía oral podría ser suficiente en casos leves. Sin embargo, un primer día de inducción EV acortaría el tiempo en que se alcanzan los niveles necesarios, justificándose su uso en estudios previos. Además, el efecto de primer paso puede producir un incremento de la toxicidad asociada a elevadas dosis orales.
Palabras claves:
  • Infección fúngica
  • voriconazol
  • anfotericina B
  • prevención
  • tratamiento

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