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La meningitis es una forma severa de tuberculosis. La rifampicina es importante en el tratamiento de esta enfermedad porque se ha visto mayor mortalidad en pacientes con tuberculosis resistente a ésta. En general, las dosis usadas son bajas y la penetración en líquido cefalorraquídeo (LCR) es limitada. Otros fármacos usados son isoniazida y pirazinamida que penetran bien en LCR, al contrario de etambutol o estreptomicina, por eso las fluorquinolonas pueden ser una buena alternativa a estos fármacos. Ensayo clínico en fase 2, abierto, llevado a cabo en un hospital de Indonesia durante 13 meses, se randomizaron pacientes (edad > 14 años) con meningitis tuberculosa asignándose a recibir: primero, rifampicina oral a dosis estándar (450mg, aproximadamente 10mg/kg) o dosis altas por vía endovenosa (600mg, que corresponden a 13mg/kg); y segundo moxifloxacino oral 400mg, 800mg o etambutol 750mg una vez al día. Todos los pacientes recibieron dosis estándares de isoniazida (300mg/día), pirazinamida (1500mg/día), piridoxina 50mg/día y terapia adyuvante con corticosteroides. Después de 14 días de tratamiento, todos los pacientes continuaron con el tratamiento estándar para tuberculosis. Los objetivos incluían análisis farmacocinético de sangre y LCR, efectos adversos atribuibles al tratamiento antituberculoso y supervivencia. 60 pacientes recibieron rifampicina a dosis estándar (12 sin moxifloxacino, 10 moxifloxacino 400mg y 9 moxifloxacino 800mg) y alta dosis (10 sin moxifloxacino, 9 moxifloxacino 400mg y 10 moxifloxacino 800mg). Una dosis del 33% superior de rifampicina endovenosa llevaron a un valor de área bajo la curva medio de tres veces superior a las 6 horas de la dosis (AUC0-6; 78.7 mg.h/L [IC 95%, 71.0-87.3] vs 26.0 mg.h/L [19.0-35.6]), las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx; 22.1 mg/L [19.9-24.6] vs 6.3 mg/L [4.9-8.3]) y concentraciones en líquido cefalorraquídeo (0.60 mg/L [0.46-0.78] vs 0.21mg/L [0.16-0.27]). Doblando la dosis de moxifloxacino resultó un incremento proporcional de la AUC0-6 (31.5 mg.h/L [24.1-41.1] vs 15.1 mg.h/L [12.8-17.7]), Cmáx (7.4 mg/L [5.6-9.6] vs 3.9 mg/L [3.2-4.8]) y concentraciones de fármaco en líquido cefalorraquídeo (2.43 mg/L [1.81-3.27] vs 1.52 mg/L [1.28-1.82]). En el tratamiento con régimen intensificado no se observó un incremento de la toxicidad. La mortalidad a los 6 meses fue substancialmente menor en pacientes que recibieron altas dosis de rifampicina endovenosa (10 [35%] vs 20 [65%]), la qual no pudo ser explicada por el estado de VIH o severidad de la infección en el momento de presentación. Estos datos sugieren que el tratamiento antituberculoso que contenga altas dosis de rifampicina y las dosis estándar o altas de moxifloxacino durante las primeras 2 semanas es seguro en pacientes con meningitis tuberculosa, y esta dosis alta de rifampicina endovenosa puede estar asociada a un beneficio en la supervivencia en pacientes con enfermedad severa.
Palabras claves:
  • líquido cefalorraquídeo
  • meningitis tuberculosa
  • moxifloxacino
  • rifampicina
  • régimen intensificado
  • área bajo la curvaconcentración plasmática máxima

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