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El citomegalovirus (CMV) sigue siendo la infección clínicamente significativa más común después de los procesos de trasplante. En trasplantes de órganos sólidos el tratamiento preventivo con ganciclovir y valganciclovir se ha establecido como un estándar beneficioso para limitar la enfermedad por CMV, pero la mielosupresión inducida per estos agentes profilácticos limita su utilización en el caso del trasplante alogénico de células hematopoyéticas. A falta de otras opciones, y para limitar los efectos tóxicos de los agentes antivirales, la estrategia que se ha adoptado en este caso es la de la vigilancia y detección precoz de presencia de CMV en sangre y recurrir al tratamiento anti-CMV únicamente a partir de ese momento. Así se ha conseguido éxito en la reducción de la incidencia de la enfermedad por CMV, la seropositividad al CMV y la reactivación temprana del CMV después del trasplante de células hematopoyéticas, pero siguen estando asociados con un aumento de la mortalidad.

La búsqueda de nuevos agentes antivirales seguros y efectivos para la profilaxis del CMV ha dado lugar al desarrollo de Letermovir, un agente antiviral que interfiere el proceso de replicación del virus. En estudios previos de fase 2 letermovir se mostró eficaz para prevenir la viremia por CMV en receptores de trasplante y tuvo poca toxicidad. Un más reciente ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, intentó confirmar la eficacia y seguridad de letermovir para la profilaxis de CMV después del trasplante en receptores seropositivos para CMV.

67 centros médicos de 20 países participaron en el estudio. Se seleccionaron 565 pacientes que fueron asignados en proporción 2:1 para recibir letermovir o placebo, administrados por vía oral o intravenosa, durante 14 semanas. Letermovir se administró a una dosis de 480mg por día (o 240mg por día en pacientes que tomaban ciclosporina). Los pacientes fueron elegibles si eran seropositivos para CMV y si tenían un nivel indetectable de ADN de CMV en el plasma dentro de los 5 días previos a la aleatorización. En general, se consideró que 175 de 565 pacientes (31,0%) tenían un alto riesgo de contraer CMV. El punto final primario fue la proporción de pacientes, entre los pacientes sin ADN de CMV detectable en la aleatorización, que presentaron infección por CMV clínicamente significativa hasta la semana 24 después del trasplante. Los pacientes fueron seguidos hasta la semana 48.

En el análisis de resultados se encontró que la profilaxis con letermovir para prevenir la infección por CMV clínicamente significativa en pacientes con CMV seropositivos (comenzando en una mediana de 9 días después del trasplante de células hematopoyéticas y administrada hasta la semana 14) fue altamente efectiva (122 de 325 pacientes [37.5%], letermovir frente a 103 de 170 [60.6%], placebo), produjo efectos secundarios mínimos y se asoció con una menor mortalidad por todas las causas que el placebo hasta la semana 24 después del trasplante (20,9% frente a 25,5%). Los pacientes que se consideraron en alto riesgo de enfermedad por CMV fueron los más beneficiados con la profilaxis con letermovir. El uso de letermovir fue seguro en general, pero se encontró una incidencia modestamente mayor de vómitos (18,5% frente a 13,5%) y edema (14.5% frente a 9.4%) en el grupo de letermovir que en el grupo de placebo. También se detectó una mayor frecuencia de fibrilación auricular o eventos de aleteo con letermovir que con placebo (4.6% frente a 1.0%,), que aunque rara vez fue grave deberá requerir de una evaluación adicional en estudios futuros. Las tasas de eventos mielotóxicos y nefrotóxicos fueron similares en el grupo de letermovir y el grupo de placebo.

En conjunto, estos resultados sugieren que la profilaxis con letermovir puede ser beneficiosa para los receptores de trasplantes que no pueden tomar otros agentes anti-CMV.

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