DICAF

La neumonía, o infección del espacio aéreo distal, se clasifica según el huésped, en neumonías en inmunocompetentes o en inmunodeprimidos, con diferente etiología, diagnostico, pronostico y tratamiento. Según el lugar de adquisición distinguimos las adquiridas en la comunidad y las nosocomiales o intrahospitalarias, que son aquellas adquiridas o incubadas en hospitales o centros de cuidados médicos, desde las 24-48 horas del ingreso, hasta 10 días tras el alta. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) presenta una incidencia de 5-11/1000 personas/año, suponiendo un 5-12% de las infecciones respiratorias que precisan antibióticos. Un 20-40% requieren hospitalización. La mortalidad es inferior al 1% en las tratadas ambulatoriamente, de 4-14% en el hospital, y del 22-50% de los ingresados en UCI. Los patógenos más frecuentes en NAC son: Streptococcus pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o psittaci, Coxiella burnetii y virus respiratorios. Hay ciertos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de otras etiologías, como tabaquismo, enfermedades crónicas, como EPOC, insuficiencia cardiaca, hepatopatía, insuficiencia renal, diabetes, cierto grado de inmunosupresión, sospecha de aspiración, presentación inicial grave, tratamiento antibiótico previo y cavitación en la radiografía. En estas circunstancias, el grupo de patógenos capaces de generar NAC, se amplía notablemente. Otro factor importante es la resistencia a los antibióticos. En el neumococo, la resistencia a la penicilina se cifra alrededor de 50-60%, aunque las altas concentraciones de penicilina que se obtienen en el pulmón, usada a dosis suficiente, confieren efectividad en el tratamiento sobre aquellas cepas con CMI £ 4 mg/l, lo que nunca se podría hacer en pacientes con meningitis. Esta resistencia se caracteriza por no responder a inhibidores de betalactamasas y ser cruzada con otros betalactámicos orales. Las cefalosporinas parenterales de 3ª y 4ª generación y los carbapenems suelen mantener la sensibilidad. Los factores de riesgo para desarrollar resistencia son: ingreso reciente previo, contacto con niños de guardería, mayores de 65 años, tratamiento betalactámico reciente, inmunosurpesión o comorbilidad relevante. La tasa de resistencia a macrólidos, se cifra en España en un 30%, por lo que no se debe utilizar de elección en la NAC. Las fluoroquinolonas de tercera y cuarta generación son efectivas, aunque ya se han comunicado algunos casos de resistencias. También se han descrito numerosas resistencias a trimetroprim sulfametoxazol y a tetraciclinas. H. influenzae responde a betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasa, cefalosporinas de 2ª y 3ª y floroquinolonas. Aunque los macrólidos presentan cierta actividad, sobretodo azitromicina, no se consideran de elección. M. catarrhalis y S aureus son productores de betalactamasas, respondiendo el último a la cloxacilina, los gérmenes atípicos suelen ser intracelulares, respondiendo a macrólidos, doxiciclina, rifampicina y fluoroquinolonas, y las enterobacterias, P aeruginosa y otros bacilos Gram negativos presentan un patrón de resistencias más complejo.