Por lo general, la vía oral es la más empleada en pediatría, pero existen numerosos factores que pueden afectar a la biodisponibilidad de los fármacos que son administrados de esta manera. Entre estos factores se encuentran: el pH gástrico, la motilidad gastrointestinal, la función biliar, la actividad de las enzimas pancreáticas y la colonización bacteriana intestinal. El pH del estómago es neutro-básico al nacimiento debido a la presencia residual de líquido amniótico, desciende durante las primeras horas de vida y, a partir de entonces, una producción ácida disminuida hace que el pH aumente gradualmente. En condiciones normales se considera que se alcanza el límite inferior del valor del adulto entorno a los 3 meses de edad, y el valor medio del adulto a los 2 años. Tanto el pH gástrico como duodenal afectan a la ionización y absorción de los fármacos. Generalmente, un entorno ácido favorece la absorción de moléculas ácidas, que serán no-ionizadas y por lo tanto, más absorbibles. Esta relativa alcalinidad gástrica explicaría la mayor biodisponibilidad de algunas penicilinas orales así como la menor absorción de fármacos ácidos como fenobarbital y fenitoína. Por otro lado, el vaciado gástrico se encuentra enlentecido, pudiendo oscilar entre 6 y 8 horas en función de la edad gestacional y del tipo de alimentación, y alcanzando los valores del adulto a los 6‑8 meses. El retraso del vaciado gástrico afecta a la biodisponibilidad de los fármacos; se puede retrasar la velocidad de absorción y el tiempo de concentración máxima, pero como el fármaco permanece más tiempo en contacto con la mucosa, su absorción puede estar aumentada. La motilidad y el peristaltismo también están disminuidos y esto puede condicionar en determinados casos un aumento de la absorción. Además la inmadurez de la membrana intestinal puede permitir la absorción de fármacos que normalmente no se absorben por esta vía, como por ejemplo los aminoglucósidos. Por lo que respecta a la secreción biliar, ésta se encuentra disminuida en el neonato, lo que dificulta la absorción de medicamentos liposolubles, como por ejemplo las vitaminas liposolubles A, D, E y K. Este déficit de ácidos biliares experimenta una corrección progresiva en los primeros meses de vida. También debe tenerse en cuenta que en este grupo de pacientes, la velocidad de colonización del intestino por la flora microbiana es variable y progresiva; una repercusión inmediata es la persistencia del déficit de vitamina K que presenta el recién nacido que no recibe dieta oral en los primeros días de vida.
Por lo que refiere a otras vías de administración de fármacos en el paciente pediátrico, debe tenerse en consideración que la absorción intramuscular es variable en neonatos, especialmente en prematuros. La inestabilidad vasomotora periférica y el flujo regional a distintos músculos, la proporción de músculo y grasa subcutánea y las contracciones musculares pueden alterar la absorción por esta vía. Existen situaciones que también pueden afectar a la velocidad o magnitud de absorción por esta vía, como la exposición a bajas temperaturas o la hipoxia. En los niños de edades más avanzadas los fármacos son generalmente bien absorbidos. Las desventajas de la vía intramuscular son el dolor asociado a la administración, el riesgo de complicaciones y que el volumen de líquido para administrar debe ser limitado. Se utiliza esta vía especialmente para la administración de vacunas. Por otro lado, la absorción percutánea se encuentra aumentada en neonatos a término y en niños pequeños, debido a un aumento de la hidratación de la piel, una barrera epidérmica disminuida y/o inmadura y una mayor relación superficie corporal/peso. La absorción percutánea es aún más pronunciada en neonatos prematuros, pues la barrera epidérmica está poco desarrollada. Esto implica un mayor riesgo de toxicidad en el empleo de agentes tópicos, como corticoides y antisépticos tópicos. Por estos motivos se debe utilizar esta vía de administración con precaución. En relación a la absorción por vía rectal, no se conocen diferencias importantes en los niños respecto al adulto. Es una vía de administración que supone una buena alternativa a considerar, siempre que el fármaco lo permita, si existen problemas en la administración oral, sin tener que recurrir a la vía parenteral, aunque es conocido que puede considerarse errática en comparación a las otras vías de administración.
FORMACIÓN DICAF:
Farmacoterapia del paciente pediátrico I. Particularidades, aspectos nutricionales e infecciones.
