Sesionbes Bibliográficas. 18 de Enero de 2016 (417)

La eficacia y la seguridad de muchos de los fármacos prescritos en pediatría dependen de la variabilidad interindividual e intraindividual de la actividad enzimática metabólica. La edad y otros factores como la presencia de enfermedad, las interacciones farmacológicas y la variabilidad genética pueden contribuir a una variación en el metabolismo de los niños a distintas edades. El metabolismo de los fármacos puede variar en cuanto a velocidad y vía metabólica empleada, en función de la edad gestacional y postnatal. La mayoría de sistemas enzimáticos hepáticos están presentes desde el nacimiento aunque su actividad está reducida y su maduración se realiza a tiempos diferentes. La disminución de la velocidad metabólica de algunas vías en fase I persiste hasta las 2-3 semanas de vida y normalmente aumenta bruscamente. Los aclaramientos plasmáticos de teofilina, fenitoína, fenobarbital, ácido valproico y carbamacepina son más elevados en niños y adolescentes que en adultos. Las reacciones de síntesis de la fase II, como la conjugación con sulfúrico y glicina se encuentran bien desarrolladas en el recién nacido, mientras que conjugaciones con glucurónido, cisteína y glutation tardan varios años en madurar. El aclaramiento plasmático de aquellos medicamentos que sufren metabolismo hepático estará disminuido en el recién nacido e irá incrementando progresivamente, por ello, se requiere monitorización continua de fármacos como los antiepilépticos para ir adecuando las dosis a la maduración de los diferentes procesos hepáticos. La capacidad de metabolismo de los fármacos por el hígado está afectada por la ontogenia de muchas enzimas metabólicas. Las tasas de metabolismo hepático suelen corresponderse con la expresión de estas enzimas, que típicamente se encuentran disminuidas en el nacimiento y aumentan con la edad. A pesar de una menor expresión enzimática, la menor unión a proteínas plasmáticas puede suponer un aumento de la eliminación metabólica de algunos fármacos en neonatos, como ocurre con la micafungina. Las tasas de cambio en la expresión de una enzima pueden variar significativamente entre los individuos. La dieta y otros tratamientos especiales pueden alterar el metabolismo de los fármacos. Un ejemplo es que los neonatos alimentados con leche artificial mostraron una maduración más rápida y un aumento de la expresión de la actividad CYP1A2 comparado con los neonatos que recibían leche materna. Los neonatos en hipotermia por la encefalopatía hipoxémica presentan una menor eliminación y una mayor concentración de morfina comparado con los neonatos normotérmicos, sugiriendo que una temperatura corporal menor puede disminuir la actividad enzimática.

En cuanto a la excreción renal, el riñón es el principal órgano excretor de los fármacos y sus metabolitos. El aclaramiento renal de los fármacos aumenta con la edad gestacional, la edad postnatal y el peso. Los mecanismos de excreción renal que se ven afectados por estos factores son la filtración glomerular, la secreción tubular activa y la reabsorción tubular. Los procesos que contribuyen a la eliminación renal pueden requerir desde varias semanas hasta 1 año o más después del nacimiento para alcanzar su pleno desarrollo. Los valores normales de filtración glomerular en el recién nacido son el 20-40% respecto al niño mayor o al adulto e incrementan gradualmente hasta los 3 años en que se estabilizan. Los prematuros presentan valores inferiores a los de los recién nacidos a término y el desarrollo postnatal es mucho más lento. Esto explica que la semivida de eliminación de los fármacos que se eliminan por excreción renal, como los aminoglucósidos, sea más elevada en los neonatos, sobretodo prematuros, y por ello requieran intervalos de dosificación más amplios, ya que su vida media de eliminación es significativamente distinta antes y después de las 34 semanas de gestación. En niños, con una masa muscular normal, el cálculo del aclaramiento de creatinina o filtración glomerular (FGR) se realiza mediante la fórmula de Schwarz (FGR = k L / Scr; k = constante variable en función de la edad y sexo; L = longitud corporal en cm; Scr = creatinina sérica), que utiliza la creatinina sérica como marcador de la filtración glomerular y el concepto de peso o altura como medida de la masa muscular. El aclaramiento de creatinina utilizando el nivel plasmático de creatinina puede no ser el método más exacto para calcular la tasa de filtración glomerular en prematuros, ya que la creatinina se reabsorbe parcialmente en el túbulo renal. Hay que considerar que en los primeros días de vida la creatinina materna tiene una influencia, por lo que la variación de la creatinina es un mejor reflejo de la función renal que la creatinina en valor absoluto. La función tubular, en el nacimiento, está menos desarrollada que la función glomerular, ello afecta principalmente a los procesos de reabsorción. Entre los 2 y 24 meses de vida, algunos fármacos como la digoxina, pueden presentar un aclaramiento más elevado que a partir de los 2 años. La secreción tubular es un proceso de desarrollo más rápido, aproximadamente a los 7 meses alcanza valores similares a los del adulto. Las penicilinas, cuya eliminación se ve afectada por el grado de secreción tubular, se eliminan mucho más lentamente en el neonato.

FORMACIÓN DICAF:

Farmacoterapia del paciente pediátrico I. Particularidades, aspectos nutricionales e infecciones. 

Palabras claves:
  • eliminación
  • excreción
  • metabolismo
  • paciente pediátrico

NewsLetter de abstracts redactados por expertos del programa y con la colaboración de profesionales de la salud que trabajan en diferentes ámbitos asistenciales.