DICAF

Ante una infección fúngica en el paciente pediátrico existen diferencias epidemiológicas, en el enfoque diagnóstico y en el manejo terapéutico que deberán tenerse en cuenta en relación al tratamiento en adultos. La mayoría de los ensayos clínicos para el desarrollo de nuevos antifúngicos se han centrado en población adulta, excluyendo en muchos casos poblaciones pediátricas de riesgo como los neonatos prematuros o aquellos que deben someterse a terapia inmunosupresora, con lo que no siempre se dispone de datos de eficacia y seguridad.

Los principales grupos de antifúngicos que existen actualmente son los polienos, las equinocandinas, los azoles y las fluoropirimidinas. Alguna de estas moléculas hace tiempo que están disponibles mientras que otras se han incorporado recientemente en la práctica clínica o se están estudiando en ensayos clínicos en pediatría.

Los polienos presentan actividad fungicida de amplio espectro contra la mayoría de levaduras y hongos filamentosos. Se integran en las membranas de las células fúngicas formando canales trasmembrana. Esto causa la salida del contenido citoplasmático y la muerte celular. Esta categoría incluye la nistatina y la amfotericina B. La nistatina está comercializada en forma de cremas y ungüentos para tratamiento de micosis de la piel, así como en forma de suspensión líquida oral para el tratamiento de infecciones de la cavidad orofaríngea por levaduras, como Candida spp. La nistatina oral puede utilizarse en todas las edades pediátricas y no presenta absorción oral. La amfotericina B está disponible en diferentes formulaciones, como deoxicolato, en forma de complejo lipídico o liposomal, para administración por vía intravenosa. Se utiliza para tratamiento de micosis invasivas causadas por diferentes agentes como Candida spp, Aspergillus spp o Zygomycetes spp en adultos y niños de diferentes edades. La dosis depende de la formulación que se vaya a utilizar. Los principales efectos secundarios de la amfotericina B son la nefrotoxicidad y las reacciones infusionales.

Las equinocandinas son una nueva familia de antifúngicos que incluye la micafungina, caspofungina y la anidulafungina. Actúan inhibiendo la formación de pared celular en hongos y son particularmente activos frente a diferentes especies de Candida spp. Solo están disponibles por vía endovensa. Micafungina y caspofungina están autorizadas como primera línea de tratamiento de las candidiasis invasivas en todas las poblaciones pediátricas, incluyendo la neonatal en el caso de la micafungina.

Los azoles presentan actividad fungostática y son activos frente a la mayoría de levaduras y hongos filamentosos, con un espectro de actividad variable según la molécula. Inhiben los enzimas necesarios para la conversión del lanosterol a ergosterol causando una depleción del ergosterol e inhibición del crecimiento. Ketoconazol, cotrimazol y miconazol se administran tópicamente para el tratamiento de infecciones cutáneas como pie de atleta, la pitiriasis versicolor, la candidiasis oral o la candidiasis vulvovaginal. Fluconazol puede utilitzarse para el tratamiento de las candidiasis superficiales cuando no es posible tratamiento tópico local así como para el tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. Fluconazol se puede dar por vía oral o intravenosa y, a diferencia del resto de azoles, se elimina por vía renal por lo que resulta un fármaco especialmente útil en el tratamiento de las candidiasis vulvovaginales. Fluconazol se puede utilizar en la profilaxis y el tratamiento de la candidiasis neonatal en prematuros. No es activo frente a Aspergillus spp ni ciertas especies de Candida spp, por lo que se utiliza cada vez menos en la prevención de infecciones fúngicas invasivas en pacientes pediátricos gravemente inmunodeprimidos como aquellos que se someten a trasplante de progenitores hematopoyéticos. El itraconazol se administra por vía oral en forma de suspensión o cápsulas, presentando una elevada variabilidad en su biodisponibilidad. Se utiliza para el tratamiento de infecciones fúngicas superficiales cuando no es posible utilizar tratamiento local tópico. Además es el fármaco de elección en pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica. El itraconazol puede utilizarse para profilaxis y tratamiento de infecciones fúngicas invasivas por Candida spp o Aspergillus spp en niños de alto riesgo, aunque como ocurre también con fluconazol, en estos casos su uso está siendo cada vez menor por la aparición de nuevos antifúngicos más activos como las equinocandinas y los nuevos azoles, vorizonazol y posaconazol. Vorizonazol esta aprobado para la prevención y tratamiento de aspergilosis invasivas en niños a partir de dos años de edad. Puede administrarse en forma intravenosa u oral en forma de comprimidos o suspensión. Voriconazol también es activo sobre Candida spp, Fusarium spp y Scedosporium apiospermum. Voriconazol se metaboliza a través de diferentes isoenzimas del complejo citocromo P450, siendo las más importantes CYP2C9, CYP2C19. Presenta una elevada variabilidad interindividual en el metabolismo por lo que requiere monitorización de niveles plasmáticos cuando se utiliza para tratamiento. Entre los efectos secundarios más frecuentes está la alteración de los parámetros de función hepáticos que pueden obligar a detener el tratamiento. Además puede causar neurotoxicidad grave, alteraciones visuales y reacciones de fotosensibilidad, por lo que su tratamiento requiere protección de la exposición solar directa. El posaconazol está indicado para la prevención y tratamiento de infección fúngica invasiva en adulto. Postconazol tiene un espectro de actividad similar a voriconazol, siendo activo además sobre Mucor spp. Actualmente existen varios ensayos clínicos abiertos en pediatría.

La 5-fluorocitosina es la única fluoropiridimidina comercializada. Actúa inhibiendo la síntesis de DNA y RNA. Los hongos desarrollan rápidamente resistencia a este fármaco por lo que habitualmente se utiliza combinado para el tratamiento de infecciones fúngicas.

FORMACIÓN DICAF:

Farmacoterapia del paciente pediátrico. Particularidades, aspectos nutricionales e infecciones.