Sesionbes Bibliográficas. 19 de Julio de 2016 (443)

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad que afecta al endocardio, fundamentalmente a nivel valvular, pero también a otras estructuras relacionadas. Los agentes etiológicos principalmente implicados son  bacterias y, más raramente, hongos. Las bacterias más frecuentemente aisladas son cocos grampositivos: fundamentalmente Streptococcus grupo viridans (alfa hemolíticos) o Staphylococcus (S.aureus, S.epidermidis, S.coagulasa negativos y Enterococcus), más ligados a formas agudas graves como EI precoz tras cirugía cardiaca. Otras bacterias aisladas en menor proporción son las pertenecientes al denominado grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella). La endocarditis fúngica, principalmente por Rickettsias o Chlamydias,  es más frecuente en neonatos con infección sistémica tras cirugía cardiaca, o en niños que desarrollan un trombo intracardíaco o daño valvular por catéter venoso central, siendo Candida sp. el hongo aislado en el 70% de los casos.

Las lesiones fundamentales son las verrugas o vegetaciones, constituidas por acúmulos de fibrina y plaquetas sobre un tejido dañado, que pueden ser colonizadas por microorganismos. Las manifestaciones de la EI son muy variables, puede aparecer de forma subaguda o insidiosa (fiebre prolongada sin un patrón claro y manifestaciones inespecíficas: astenia, artralgias, sudoración, cefaleas, trastorno del sueño,…), o de forma aguda y grave como shock o sepsis. Los hallazgos clínicos se relacionan con cuatro fenómenos: bacteriemia, valvulitis, respuestas inmunológicas (menos frecuentes en niños que en adultos: petequias, hemorragias, esplenomegalia) y embolias a distancia (que pueden afectar al riñón, vísceras abdominales, cerebro o corazón). El diagnóstico etiológico se basa en el hemocultivo, que está indicado en todo niño con fiebre de origen desconocido y soplo cardíaco patológico, historia de enfermedad cardíaca o endocarditis previa. Están descritos una serie de criterios diagnósticos mayores y menores (como los criterios de Duke modificados, recomendados por la American Heart Association), como guía clínica de ayuda al diagnóstico.

La evolución de la EI depende de la gravedad de la cardiopatía previa, de la existencia de material protésico, del germen causal, de la precocidad del diagnóstico y tratamiento y del grado de compromiso cardiovascular y de otros órganos. La mortalidad media es del 25%, y en la mitad de los niños la morbilidad es grave. Existe un riesgo de recurrencias, tanto precoces como tardías, no necesariamente causadas por el mismo germen.

El tratamiento antimicrobiano será prolongado (4–8 semanas), ya que los gérmenes están en el interior de la matriz de plaquetas y fibrina en grandes concentraciones. Preferiblemente se emplean antibióticos bactericidas, inicialmente por vía parenteral. El tratamiento empírico se seleccionará según la presentación de la infección (aguda/subaguda) y el tipo de válvulas cardiacas (nativas o prótesis), ya que los microorganismos más prevalentes serán diferentes. Las endocarditis agudas sobre válvula nativa generalmente son estafilocócicas y las de curso subagudo estreptocócicas. Las endocarditis precoces sobre prótesis valvulares (< 12 meses tras la cirugía) normalmente las produce S. epidermidis y las tardías tienen un espectro similar a las originadas sobre válvula nativa. La endocarditis por microorganismos gram negativos del grupo HACEK se tratan con ceftriaxona (100 mg/kg/día) durante 4 semanas.

En líneas generales, en infecciones por Streptococcus sensibles a penicilina se suelen emplear PenicilinaG/Ceftriaxona ± Gentamicina, o Vancomicina en caso de alergia a betalactámicos. En caso de Enterococcus se empleará PenicilinaG/ Ampicilina/Ceftriaxona + Gentamicina. En caso de endocarditis por Staphylococcus, si muestra sensibilidad a meticilina se empleará Cloxacilina ± Gentamicina, o Cloxacilina+Rifamp icina+Gentamicina en caso de válvula protésica; en caso de resistencia a meticilina la cloxacilina se sustituirá por Vancomicina. La dosis y duración de tratamiento serán diferentes en cada caso.

Hay algunas situaciones en las que se requiere tratamiento quirúrgico, como sería el caso de una insuficiencia cardiaca progresiva, insuficiencia u obstrucción valvular grave, absceso intracardiaco, endocarditis fúngica y otras. Siempre se valorará de forma individualizada y en el contexto clínico.

Palabras claves:
  • paciente pediátrico
  • cardiopatías adquiridas
  • endocarditis infecciosa

NewsLetter de abstracts redactados por expertos del programa y con la colaboración de profesionales de la salud que trabajan en diferentes ámbitos asistenciales.