DICAF

Hasta ahora, los ensayos clínicos del tratamiento de la diabetes tipo 2 sólo se habían evaluado de una manera incompleta basada en criterios intermedios de juicio (glucemia, hemoglobina glicosilada). El ensayo UKPDS es un ensayo prospectivo randomizado, de 10 años de duración ha evaluado distintos medicamentos antidiabéticos en 4209 diabéticos de tipo 2, con criterios de juicio clínicos. En este ensayo, los pacientes sin sobrepeso (N = 2505) fueron randomizados en 3 grupos (control estricto de hiperglucemia por insulina o sulfamida hipoglucemiante, control menos estricto), los pacientes con sobrepeso (N = 1704) se distribuyeron en 4 grupos (control estricto por insulina o sulfamida hipoglucemiante o metformina, control menos estricto). En el grupo control estricto, las glucemias, en ayunas, tenían que ser inferiores a 6 mmol/l (4-7 mmol/l en los tratados con insulina), en el grupo control menos estricto, de menos de 15 mmol/l. Los tratamientos medicamentosos utilizados fueron la clorpropamida, la glibenclamida, la glipizida, la metformina y la insulina. En los diabéticos sin sobrepeso, el control glucémico estricto no tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad total o la mortalidad ligada a la diabetes. No obstante, la aparición de las primeras complicaciones clínicas ligadas a la diabetes (principalmente las microangiopatías: insuficiencia renal, retinopatía, hemorragia intravítrea) se retrasó en el grupo ""control estricto"" (14 años/12,7). Este beneficio clínico sólo se demostró con la glibenclamida. El riesgo de complicaciones macrovasculares (infarto, AVC) no fue menor en el grupo ""control estricto"". En los diabéticos obesos, la incidencia de las primeras cmplicaciones ligadas a la diabetes disminuyó estadísticamente en el grupo ""control estricto"" de la glucemia mediante metformina. Pero en los pacientes cuya glucemia era difícil de controlar con sulfamida hipoglucemiante, la mortalidad fue más alta en el grupo tratado con la asociación sulfamida + metformina en relación al grupo tratado sólo con sulfamida. Así pues, el proceso a seguir en caso de fracaso terapéutico, a pesar de una monoterapia y de consejos dietéticos, está mal evaluado (proponer una insulinoterapia o la asociación sulfamidas + hipoglucemiante inhibidor de las glucosidasas intestinales). El ensayo UKPDS es un ensayo complejo, a veces difícil de interpretar y que presenta insuficiencias metodológicas (entre ellas la falta de un estudio ciego). No obstante, al contrario de un ensayo precedente (UGPD), no se observó aumento de morbilidad ni mortalidad cardiovascular en las personas tratadas con sulfamida hipoglucemiante o insulina. En base a los datos del ensayo UKPDS, si las glucemias no están controladas por una intervención dietética, se aconseja instaurar un tratamiento hipoglucemiante inicial y recurrir a la glibenclamida para el diabético sin sobrepeso y a la metformina en caso de obesidad. No se ha evaluado ninguna alternativa para el caso en que fracasara la monoterapia. El descenso de las glucemias ha permitido una reducción del riesgo de microangiopatía diabética, pero no ha tenido ningún efecto sobre la mortalidad. También parece útil luchar contra los otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo).