DICAF

En las últimas dos décadas hemos asistido a un importante aumento de la resistencia del neumococo a varios grupos de antibióticos (penicilina, macrólidos y fluoroquinolonas), tanto cualitativa como cuantitativa, lo que puede condicionar su utilidad en un futuro próximo. La repercusión clínica de la resistencia a antibióticos en la infección respiratoria es difícil de evaluar. Parte de la confusión sobre el significado clínico de la resistencia a la penicilina del neumococo viene del desconocimiento de que las interpretaciones actuales de sensibilidad y resistencia están basadas en su relevancia en el tratamiento de meningitis, no en el tratamiento de infecciones respiratorias. Los datos de diversos estudios indican que la resistencia a la penicilina, al menos hasta valores de 2 mg/l, tiene poco efecto en el resultado terapéutico de la neumonía neumocócica tratada con b-lactámicos activos a dosis adecuadas. Hay pocos trabajos que evalúen el impacto de la resistencia a los macrólidos en la práctica clínica y algunos expertos creen que ese impacto es limitado. También se han descrito fracasos terapéuticos con las nuevas fluoroquinolonas. Un objetivo muy importante del tratamiento antimicrobiano debe ser la erradicación del patógeno, que a su vez debería ser uno de los principales factores a considerar en la elección de un antibiótico. El tratamiento antibiótico no sólo debería ser capaz de erradicar la bacteria infectante a concentraciones alcanzables en el lugar de la infección, sino también de reducir la prevalencia de portadores, lo que minimizaría tanto la posibilidad de un fracaso terapéutico como el potencial de selección y extensión de clones resistentes. Los parámetros farmacocinéticos y farmadinámicos han demostrado ser buenos predictores de la eficacia tanto clínica como bacteriológica de un antibiótico. Los b-lactámicos, eritromicina y la claritromicina tienen un efecto ""dependiente del tiempo"", es decir presentan un mayor efecto cuanto más tiempo está la concentración sérica del antibiótico libre por encima de la CMI. La azitromicina y las fluorquinolonas presentan un efecto ""dependiente de la concentración"", la cantidad total de fármaco administrado es el principal factor determinante. La concentración del antibiótico en el foco infeccioso es otro marcador farmacocinético de gran importancia. La presión selectiva que supone el consumo de antibióticos es una de las principales causas de la diseminación de la resistencia a los antibióticos. Se han realizado diferentes trabajos donde se analizan la capacidad de seleccionar cepas resistentes de distintos grupos de antibióticos. La concentración sérica máxima es importante a la hora de valorar el riesgo de selección de mutantes resistentes en antibióticos ""dependientes del tiempo"". También es importante considerar dosis y tiempos de tratamiento que minimicen la resistencia. Los principios farmacodinámicos indican que la menor selección tiene lugar cuando se administran los antibióticos por vía parenteral a dosis altas y por periodos cortos. En los antibióticos en los que el aumento de la CMI se produce de forma secuencial por la adquisición de mutaciones aditivas, como en las fluorquinolonas, es importante tener en cuenta el concepto de concentración preventiva de mutaciones (concentración mínima de antibiótico con la que no surgen estas primeras mutantes tras exponer una población bacteriana de más de 1010 células al antibiótico).