DICAF

La diabetes de tipo 2 es una causa de nefropatía que evoluciona al estado de insuficiencia renal (IR) terminal. El seguimiento de los pacientes aporta una detección anual de la microalbuminuria (albuminuria entre 30 mg/24h y 300 mg/24h). En fase de microalbuminuria el riesgo de una evolución hacia una IR terminal es débil, pero aumenta el riesgo de muerte de origen cardiovascular. Un estudio de cohorte mostró que 0,7% de los pacientes con una microalbuminuria inicial llegaron a una IR terminal durante un seguimiento de 6,7 años de promedio y 44,2% de los pacientes murieron durante el mismo período por enfermedad cardiovascular en la mitad de los casos. PREVENCION CON ANTIHIPERTENSIVOS: en un diabético, un antihipertensivo está justificado a partir de 140/80 mmHg con el fin de reducir la mortalidad cardiovascular y el riesgo renal. La elección del tratamiento tiene en cuenta la situación del paciente diabético: A. Paciente hipertenso sin IR, sin microalbuminuria: el tratamiento de primera elección es una tiazida a pequeñas dosis. Si la monoterapia es insuficiente, se asocia un IECA (o el losartan). B. Paciente hipertenso sin IR pero con microalbuminuria y alto riesgo cardiovascular: el tratamiento de primera elección es el ramipril (TRATEC, VESDIL) a dosis altas (10 mg/d) (disminución de la mortalidad pero bajo nivel de prueba para los pacientes sin antecedente cardiovascular). El losartan (COSAAR) es una alternativa en caso de tos ligada a los IECA). Si una monoterapia es insuficiente, se asocia una tiazida. Parece justificado prescribir también un tratamiento antiagregante con aspirina y una estatina (la simvastatina es la mejor evaluada para los diabéticos), si la colesterolemia total es superior a 4,9 mmol/l. C. Paciente con una IR moderada y una proteinuria: está justificado un tratamiento con losartan, salvo contraindicación, para reducir el riesgo de evolución hacia una IR terminal. D. Paciente con una insuficiencia coronaria, o una arteriopatía o antecedente de accidente vascular cerebral y una microalbuminuria: como el tratamiento B, incluso aunque el paciente sea normotenso. En caso de arteriopatía de los miembros inferiores, el clopidogrel es preferible a la aspirina.