La insuficiencia renal aguda (IRA), también referida en ocasiones como injuria renal aguda, fallo renal agudo o fracaso renal agudo, es un síndrome clínico que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal que puede observarse en custión de horas o días. Su expresión común es un aumento en la concentración de los productos nitrogenados en sangre, anormalidades electrolíticas y acido-básicas, además de que pueda concurrir, o no, oliguria (volumen de orina <400mL/día). A pesar de algunas limitaciones, la concentración sérica de creatinina y la de urea proporcionan una estimación eficaz y rápida de la tasa de filtrado glomerular, lo que permite detectar de forma precoz escenarios de IRA.
Atendiendo a la etiología de la afectación se establece la clasificación de tres tipos de insuficiencia renal aguda: pre-renal o funcional; intrínseca, renal o parenquimatosa; post-renal u obstructiva.
La induficiencia renal aguda pre-renal o funcional es una reducción de la función renal de causa hemodinámica, sin daño estructural renal y por definición, reversible si se actúa de forma adecuada y a tiempo. Se puede producir en caso de hipervolemia, ya sea de tipo absoluto (vómitos, diarrea, hemorragia, baja ingesta de líquidos, uso de diuréticos) o relativo por menor débito cardíaco (insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar), vasodilatación periférica (fallo hepático, shock séptico, anafilaxis, fármacos hipotensores, anestesia general) o vasoconstricción renal (fallo hepático, fármacos, sepsis). Ante esta situación se produce una respuesta fisiológica compensatoria, mediada por reacciones hormonales y estímulos nerviosos, que conduce a una hipo-perfusión renal. Esto puede conllevar que el volumen de orina producido en 24 horas se encuentre por debajo de 500 mL, con lo que, aunque el riñón funcione correctamente y concentre el máximo de su capacidad, no se conseguirán eliminar todas las substancias de desecho metabólico y se producirá una retención en plasma de productos nitrogenados (azotemia). Por lo general, este tipo de fracaso renal se presenta asociado a oliguria. En este caso se denomina insuficiencia renal aguda prerenal o funcional, por cuanto la respuesta del riñón se desarrolla con fines compensadores y, al revertir la causa, éste vuelve a la situación de normalidad.
La IRA intrínseca, renal o parenquimatosas, involucra, como su nombre indica, al parénquima renal y, en este caso, se encuentra comprometida la función tubular, intersticial, glomerular o vascular del riñón. En este tipo de IRA es muy frecuente la presencia de lesiones a nivel de las células tubulares renales, que presentan pérdida de polaridad, necrosis y situaciones de apoptosis celular. Esta lesión se conoce como Necrosis Tubular Aguda (NTA) o Enfermedad Tubular Aguda (ETA) y su origen es principalmente isquémico (en muchos casos debido a una IRA pre-renal que se prolongue en el tiempo o que sea especialmente grave) y menos frecuentemente por exposición a tóxicos como antibióticos aminoglucósidos, fármacos citotóxicos o metales pesados entre otros. Otras causas que pueden conducir también a una IRA intrínseca pueden ser glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos de origen autoinmune o infeccioso), nefritis intersticial (inflamación de los espacios entre los túbulos renales, generalmente de origen medicamentoso) o problemas vasculares como la enfermedad ateroembólica y los embolismos o las trombosis en las arterias y las venas renales. En muchos casos son varios los mecanismos que conducen al fallo renal agudo, sumándose causas que comprometen la perfusión renal y una lesión renal directa por tóxicos. La IRA intrínseca puede ser oligúrica, anúrica o con diuresis conservada. En este último caso la orina es de “mala calidad”, poco concentrada en productos nitrogenados.
En relación a la insuficiencia renal aguda post-renal, en situaciones en las que el riñón cumpla inicialmente bien sus funciones de filtrar, reabsorber y secretar, una obstrucción al flujo urinario (por patología prostática, litiasis, coágulo sanguíneo, necrosis papilar, entre otras causas) puede acabar repercutiendo en la funcionalidad del órgano. Esto puede llevar, si la afectación es bilateral (o unilateral sobre un único riñón que funcione), a provocar anuria (definida como la emisión de orina menor de 100mL en 24 horas). En este caso se habla de fracaso renal agudo obstructivo o post-renal. El grado de reversibilidad es alto y la función renal retorna con rapidez a sus valores iníciales si se corrige la causa o se facilita simplemente la evacuación de la orina (mediante sondaje, cateterización o nefrostomía).
